2024년 산정특례제도 확대

1.산정특례

희귀질환자로 확진받은 자가 등록절차에 따라 국민건강보험공단에 신청한 경우 본인부담률을 10%로 경감하는 제도입니다.

등록대상자는 건강보험가입자 중 담당의사로부터 희귀질환자로 확인받은 자로서 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 의해 희귀질환 산정특례 대상 질환군에 해당하는 자입니다. 구비서류는 담당의사가 자필 서명한 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’ 1부 입니다.

적용범위는 입원·외래 본인부담금 (비급여, 100/100 본인부담 항목 제외), 약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 의약품을 조제 받는 경우도 포함하며, 미등록자는 입원 20%, 외래 30~60%의 본인부담률 적용 합니다. 적용기간은 등록일로부터 5년 입니다.

 

2. 본인일부부담금 산정특례 제도

진료비 본인부담이 높은 암 등 중증질환자와 희귀질환자, 중증난치질환자에 대하여 본인부담률을 경감해주는 제도입니다. 외래 또는 입원진료(질병군입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5 본인일부부담 합니다. 

희귀질환자 산정특례 대상은 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 상세불명희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우입니다.

중증난치질환 산정특례 대상은 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록. 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 입니다.

중증치매 산정특례대상은 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담 .각 해당상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능)으로 구분되어 등록 후 적용 합니다.

본인부담면제 결핵 산정특례 대상은 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한 자 입니다. 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지 - 산정특례 종료일은 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에서 치료결과구분항목이 “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일을, “사망”은 사망일을, “진단변경”은 진단변경일로, “중단 및 평가미정(전원 등)”은 해당 요양기관의 최종 진료일로 합니다.

잠복결핵감염 산정특례 대상은 결핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 고시 제5조의2에 따라 산정특례대상으로 등록한 자입니다. 산정특례 적용시작일부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우 입니다.

적용기간은 암·희귀질환·중증난치질환으로 확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년, 중증화상환자는 확진일로부터 1년, 2015.01.01일부터 결핵(A15~A19)은 2년(단, 다제내성 등 결핵은 5년) , 2016.07.01.이후 본인부담면제 결핵의 적용기간은 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지, 2017.10.1.부터 중증치매는 확진일로부터 5년. 2021.7.1.부터 잠복결핵감염은 확진일로부터 1년 입니다. 단, V810은 연 60일(요건 충족 시 60일 추가 인정) 적용 가능 합니다.

적용범위는 외래 또는 입원진료〔질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET)사용 및 약국 포함〕시 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상), 100분의 10(희귀질환, 중증난치질환)을 본인일부부담 합니다. 요양급여비용은 일부를 부담하는 항목만 해당(100분의 100 전액본인부담금, 100분의 100미만 선별급여. 비급여 제외)하며, 입원 기간 중 식대 및 2·3인실 입원료는 국민건강보험법 시행령 [별표 2]에 명시된 본인부담률을 적용 합니다.

재등록기준은 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우이면서 암조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선·호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능합니다.

 

3. 2024년 산정특례제도 확대

 

중증질환 산정특례제도는 진료비 부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 중증질환에 대하여 건강보험 본임부담률을 경감시켜주는 제도입니다.

 

신청은 산정특례 질환 확진하고 등록신청 후 결과 통보를 받으면 진료시 특례가 적용 됩니다. 적용시기는 확진일로부터 30일 이내 신청시 확진일, 30일 경과 후 신청시에는 신청일로 부터 적용 됩니다.

2024년부터 총 83개 희귀질환이 산정특례에 추가되며,  중증 간질환 환자의 산정특례 적용을 위하여 객관적 응고인자 결핍 및 출혈기준을 마련하는 등 산정특례 등록 기준을 개선하여 해당 환자의 의료비 부담이 완화될 예정입니다.